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Ketorolaco 10mg

Tableta recubierta
ANALGÉSICO

COMPOSICIÓN:
Cada tableta recubierta contiene:
Ketorolaco trometamina        10mg
Excipientes c.s.p.

INDICACIONES:
Tratamiento del dolor. Ketorolaco está indicado para el manejo a corto plazo del dolor agudo moderadamente severo que por otra parte requeriría un analgésico opioide. Comúnmente es más utilizado para el alivio del dolor post-operatorio. La forma de dosificación oral sólo está indicada para la continuación de la terapia después de la administración parenteral inicial. Debido al riesgo de sangrado gastrointestinal y el incremento de otros efectos adversos severos con la duración del tratamiento, ketorolaco no debe ser administrado por cualquier vía o combinación de vías por más de 5 días.
Antes del uso pre-operatorio de ketorolaco, se debe considerar la actividad inhibidora de la agregación plaquetaria, el cual incrementa el riesgo de sangrado. Se han reportado hematomas post-operatorios y otros signos de heridas sangrantes en pacientes tratados con ketorolaco. Por lo tanto, ketorolaco no debe ser ingerido antes de una cirugía mayor para prevenir el dolor post-operatorio; no debe ser administrado intra-operatoriamente cuando el control del sangrado es crítico. Además, ketorolaco carece de actividad sedante y anti-ansiedad usualmente deseado en una medicación pre-operatoria.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Mecanismo de acción:
Ketorolaco es un Antiinflamatorio no esteroideo (AINE) químicamente relacionado con indometacina y tolmetina. Los AINEs actualmente disponibles inhiben la actividad de la enzima ciclo-oxigenasa, dando lugar a la disminución de la formación de precursores de las prostaglandinas  y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. La resultante reducción de la síntesis de prostaglandinas y su actividad puede ser al menos parcialmente responsable de alguno de los efectos adversos, así como de los efectos terapéuticos, de estos medicamentos. La analgesia es probablemente producida vía una acción periférica en la cual el bloqueo del impulso generador del dolor resulta de la reducción de la actividad prostaglandínica. Sin embargo la inhibición de la síntesis o la acción de otras sustancias que sensibilizan los receptores del dolor vía estimulación mecánica o química también pueden contribuir al efecto analgésico.

PRECAUCIONES:
Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados
Pacientes sensibles a la aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) también pueden serlo a ketorolaco. En algunos pacientes pueden ocurrir reacciones asmáticas severas y anafilactoides.

Tumorigenicidad

No hay evidencia de tumorigenicidad en estudios realizados en animales de experimentación.

Mutagenicidad

No se encontró evidencia de mutagenicidad en el test de Ames, síntesis y reparación de ADN enrollado y ensayos de mutación. Además, ketorolaco no causó ruptura cromosómica en los ensayos in vivo en micronúcleos de ratón. Sin embargo, en una concentración de 1590 mcg/mL (aproximadamente 1000 veces la concentración plasmática humana promedio) ketorolaco incrementó la ocurrencia de aberraciones cromosómicas en células ováricas de hámsters chinos.
Embarazo/Reproducción
Fertilidad
No se observó deterioro de la fertilidad en estudios realizados con animales de experimentación.
Embarazo
Primer trimestre:
No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas.
No se produjeron efectos teratogénicos en las crías de los conejos que recibieron dosis orales de hasta 3.6mg/kg por día (42.35mg/m2 por día; equivalente a 0,37 veces la exposición humana a consecuencia de la administración intramuscular o intravenosa de 30 mg 4 veces al día, basado en comparaciones del ABC [Área Bajo la Curva]) o ratas que recibieron oralmente hasta 10mg/kg por día (59mg/m2 por día; equivalente a la exposición humana, basada en comparaciones del ABC).

Segundo y tercer trimestre:
Aunque no se han realizado estudios con ketorolaco en mujeres embarazadas no se recomienda el uso crónico de cualquier AINE durante la segunda mitad del embarazo debido a los posibles efectos adversos en el feto, tales como cierre prematuro del ducto arterial, lo cual puede originar una persistente hipertensión pulmonar en el recién nacido. Tales efectos se han documentado en estudios con otros AINEs en animales.
La administración crónica de 1.5mg/kg por día (8.8mg/m2 por día) de ketorolaco a ratas después del día 17 de gestación, causó distocia y alta mortalidad de las crías. Esta dosis es equivalente a 0.14 veces la exposición humana a consecuencia de la administración intramuscular o intravenosa de 30mg 4 veces al día, basado en comparaciones del ABC. Altas dosis (9mg/kg o más por día, administradas a ratas desde el día 15 de gestación) aumentó significativamente la duración de la gestación, además se incrementó la incidencia de muertes maternales asociadas con distocia y disminución del peso al nacer y del índice de supervivencia en la descendencia.
Según FDA: Categoría C en el embarazo.
Trabajo de parto y alumbramiento
Cuando se administra durante la labor, ketorolaco atraviesa la placenta e inhibe la agregación plaquetaria en el neonato. Ketorolaco puede causar efectos adversos sobre la contractilidad uterina y el ducto arterial fetal, dando lugar al incremento del riesgo de sangrado uterino y alteraciones circulatorias fetales, respectivamente. Por lo tanto, ketorolaco no debe usarse durante el trabajo de parto y alumbramiento.
Lactancia
Debido a los efectos adversos potenciales en el lactante, no se recomienda el uso de ketorolaco en madres que dan de lactar. Ketorolaco se distribuye en la leche materna en pequeñas cantidades. Concentraciones máximas de 7.3 nanogramos por mL (nanogramos/mL) (0.019 micromoles/L) 2 horas después de la primera dosis y 7.9 nanogramos/mL  (0.021 micromoles/L) 2 horas después de la quinta dosis fueron medidos en la leche de mujeres que recibieron 10mg de ketorolaco, oralmente 4 veces al día, aunque la concentración en la leche materna no logró alcanzar el límite inferior de detección de 5nanogramos/mL (0,013 micromoles/L) en el 40% de las pacientes estudiadas. El índice de concentración leche a plasma de 0.037 y 0.025 ha sido calculado después de la administración de una dosis única y en estado de equilibrio, respectivamente.
Pediátricas
No hay información disponible que relacione la edad con los efectos de ketorolaco en pacientes pediátricos. No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes menores de 16 años de edad.
Geriátricas
Los estudios han mostrado que la depuración de ketorolaco es reducido en individuos saludables de 65 años a más, dando lugar a una significante prolongación de la vida media de eliminación. También, los pacientes geriátricos son más probables de tener deterioro de la función renal relacionado con la edad, lo cual posteriormente puede reducir la depuración de ketorolaco e incrementar el riesgo de la toxicidad renal o hepática inducida por AINEs. El riesgo de ulceración, sangrado y perforación gastrointestinal es más alta en pacientes ancianos que reciben ketorolaco que en adultos jóvenes.
Además, la ulceración inducida por ketorolaco y/o sangrado es más probable que cause en pacientes geriátricos severas consecuencias, inclusive fatales. Se recomienda que ketorolaco sea usado con precaución, en los regímenes de dosis disminuidas y con un minucioso monitoreo del paciente.

INTERACCIONES:
Paracetamol.
Alcohol; corticosteroides, glucocorticoides o corticotropina (uso terapéutico crónico) o suplementos de potasio.
Anticoagulantes cumarínicos o derivados de la indandiona, heparina o agentes trombolíticos  tales como: alteplasa, anistreplasa, estreptoquinasa, uroquinasa.
Antihipertensivos o diuréticos.
Aspirina (ácido acetilsalicílico), otros salicilatos u otros AINEs.
Cefamandol, cefoperazona, cefotetan, plicamicina o ácido valproico.
Compuestos de oro.
Litio.
Metotrexato.- El efecto de ketorolaco sobre las concentraciones y/o toxicidad de metotrexato no ha sido estudiada; sin embargo la administración de infusiones moderadas y altas dosis de metotrexato en pacientes que recibieron otros AINEs tuvo resultados graves, a veces fatales, la toxicidad de metotrexato posiblemente es debido a que el AINEs puede reducir la función renal, lo que disminuye la excreción de metotrexato; se recomienda que no se administre ketorolaco durante 24 horas antes y durante al menos 12 horas después (o hasta que la concentración plasmática de metotrexato haya disminuido a un nivel no tóxico) seguida de una alta dosis de infusión de metotrexato.
También se ha reportado toxicidad grave por metotrexato, algunas veces fatales, con dosis relativamente bajas a moderadas de metotrexato, usados en el tratamiento de artritis reumatoide o psoriasis, cuando se ha tomado concurrentemente un AINEs; se recomienda que el uso concurrente de ketorolaco con dosis bajas a moderadas de metotrexato también sean realizadas con precaución, la dosis de metotrexato se ajustará según las determinaciones del monitoreo de concentración a nivel plasmático de metotrexato y/o adecuación de la función renal del paciente.
Medicaciones nefrotóxicas, tales como: Paracetamol (en dosis agudas altas), aciclovir parenteral, adefovir, aldesleukina, aminoglucósidos parenterales y de irrigación tópica (sólo sobre superficie desnuda o membranas mucosas), anfotericina B parenteral, anfotericina B complejo colesterilo, anfotericina B  complejo lipídico, anfotericina B complejo liposomal, combinación de analgésicos  que contienen paracetamol y ácido acetilsalicílico u otros salicilatos (con uso crónico de altas dosis), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), bacitracina parenteral, capreomicina, carmustina, agentes colecistográficos orales, cidofovir, ciprofloxacino, cisplatino, agentes de contraste radiopacos, ioduros orgánicos solubles en agua (con administración intravascular), ciclosporina, deferoxamina, (con usos prolongado), demeclociclina, (en diabetes insípida nefrogénica), edetato cálcico disódico (con altas dosis), edetato disódico (con altas dosis), foscarnet, nitrato de galio, compuestos de oro, ifosfamida, litio, metotrexato, (con terapia de altas dosis), metoxifluorano, neomicina oral, oxaliplatino, pamidronato, penicilamina, pentamidina, fenacetina, plicamicina, polimixina parenteral, rifampicina, estreptozocina, sulfametoxazol y trimetoprima, sulfonamidas sistémicas, tacrolimus, otras tetraciclinas (excepto doxiciclina y minociclina), tiopronina, tretinoina, vancomicina parenteral.
Inhibidores de la agregación plaquetaria, tales como: Abciximab, alprostadilo sistémico, anagrelida, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ácido acetilsalicílico, cefalosporinas, clopidogrel, agentes de contraste radio opacos yoduros orgánicos solubles en agua (con administración intravascular), dextrano, dipiridamol, divalproex, epoprostenol, eptifibatida, mezlocilina, pentoxifilina, piperacilina, plicamicina, sulfinpirazona, agentes trombolíticos, ticarcilina, ticlopidina, tirofiban, ácido valproico.
Probenecid

CONTRAINDICACIONES:
Excepto bajo circunstancias especiales, no se debe usar esta medicación cuando existan los siguientes problemas médicos:
Sospecha o confirmación de sangrado cerebro-vascular; hemofilia u otros problemas de sangrado incluyendo desórdenes de la coagulación o de la función plaquetaria.
Antecedentes de sangrado gastrointestinal activo o reciente, perforación gastrointestinal reciente, antecedentes de úlcera péptica, colitis ulcerativa u otra enfermedad gastrointestinal ulcerativa activa.
Antecedentes de pólipos nasales asociados con broncoespasmo, inducido por ácido acetilsalicílico, o angiodema, anafilaxis u otras reacciones alérgicas severas inducidas por ácido acetilsalicílico, ketorolaco u otros AINEs.
Deterioro severo de la función renal.
Se debe considerar el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas médicos:
Antecedente de reacción alérgica leve, como rinitis alérgica, urticaria o rash cutáneo, inducido por ácido acetilsalicílico, ketorolaco u otros AINEs.
Asma.
Colestasis o hepatitis activa.
Condiciones que predispongan la toxicidad gastrointestinal tales como: Alcoholismo activo o enfermedad inflamatoria intestinal, uso de tabaco o antecedentes recientes de uso de tabaco.
Condiciones que predispongan y/o exacerben la retención de fluidos, tales como: Función cardiaca comprometida,  enfermedad cardiaca congestiva, edema pre-existente o hipertensión.
Insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, edema pre-existente, deterioro de la función hepática, hipovolemia o sepsis.
Deterioro leve a moderado de la función renal.
Lupus eritematoso sistémico (LES).

REACCIONES ADVERSAS:
Reacciones adversas que necesitan atención médica:
Incidencia más frecuente (4%):
Edema.
Incidencia menos frecuente (1 a 3%):
Hipertensión, púrpura, rash cutáneo (raramente incluye rash maculopapular o comezón), estomatitis.
Incidencia rara (< 1%):
Anafilaxis o reacción anafilactoide; anemia; meningitis aséptica; asma, broncoespasmo o disnea; sangrado por herida post-operatoria; heces sanguinolentas; visión borrosa u otro cambio en la visión; ictericia colestática; convulsiones; edema de la lengua; eosinofilia; dermatitis exfoliativa; desmayos; fiebre; azoemia y/o hematuria con o sin dolor lateral; ulceración gastrointestinal usualmente péptica, posiblemente con perforación y/o sangrado; alucinaciones; pérdida de la audición; síndrome urémico hemolítico; hepatitis; urticaria; hiperactividad; hipotensión; incremento de la frecuencia urinaria; incremento del volumen de orina; edema laríngeo; leucopenia (usualmente asintomático); depresión mental; nefritis; sangrado nasal; oliguria; pancreatitis aguda; psicosis; edema pulmonar; sangrado rectal; insuficiencia renal aguda; rinitis; síndrome de Stevens-Johnson; trombocitopenia (usualmente asintomático); tinitus; necrosis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell).
Nota: El síndrome urémico hemolítico está caracterizado por anemia hemolítica, insuficiencia renal, trombocitopenia y púrpura. Estos efectos adversos también pueden ocurrir independientemente del síndrome urémico hemolítico y están inicialmente mencionados por separado.
Reacciones adversas que necesitan atención médica sólo si continúan o causan molestias:
Incidencia más frecuente (> 3%):
Dolor abdominal (13%); diarrea (7%), mareo (7%); somnolencia (6%); dolor de cabeza (17%); indigestión (12%); náusea (12%).
Incidencia menos frecuente (1 a 3%):
Sensación de hinchamiento o gases; estreñimiento; sensación de llenura en el tracto gastrointestinal; sudoración incrementada; vómito.

INCOMPATIBILIDADES:
No se han reportado

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS:
Para disminuir la absorción:
Administrar carbón activado. La dosis inicial de carbón puede ser continuada por un catártico, como por ejemplo citrato de magnesio, si el carbón no es pre-mezclado con sorbitol. También se puede realizar lavado gástrico.
La inducción de la emesis también puede ser de ayuda.
Para mejorar la eliminación:
La hemodiálisis no elimina cantidades significativas de ketorolaco del cuerpo.
Tratamiento específico:
Para tratamiento  del dolor abdominal: Administrar un antiácido.
Para el tratamiento de la ulceración o sangrado gastrointestinal: Descontinuar la terapia de ketorolaco inmediatamente. Dependiendo de la zona y la severidad de la úlcera, administrar antiácidos, antagonistas histamínicos H2-receptor (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina), misoprostol, omeprazol y/o sucralfato.
Atención de soporte:
Deben aplicarse según sea necesario, medidas de soporte, tales como establecer una vía intravenosa, hidratación, administración de expansores de volumen de plasma y soporte de la función ventilatoria. Pacientes de quienes se sospeche o confirme una sobredosis intencional deben ser derivados a consulta psiquiátrica.

ADVERTENCIAS:
Uso apropiado:
Tomar con alimentos o con antiácidos para reducir la irritación gastrointestinal.
Tomar con agua a vaso lleno, permaneciendo en una posición erguida, para reducir el riesgo de irritación esofágica.
Si olvidó una dosis tomarla tan pronto sea posible, no tomarla si esta cercana la siguiente dosis.
Precauciones mientras use esta medicación:
No tomar simultáneamente con otros AINEs a menos que este prescrito por el médico.
Es importante comunicar inmediatamente al médico si existiesen síntomas de edema, sangrado o ulceración gastrointestinal, eventos cardiovasculares, inusual aumento de peso o rash cutáneo.
Tener precaución si ocurren mareos o somnolencia; no conducir, usar maquinarias o realizar alguna actividad que requiera un estado de mayor alerta.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIÓN:
Dosis usual en adultos
Analgésico
Oral, como una continuación de la terapia parenteral inicial. Pacientes de 16 a 64 años de edad, quienes pesan por lo menos 50 kg y tienen una función renal normal:
20mg inicialmente, seguido de 10mg hasta cuatro veces al día a intervalos de 4 a 6 horas según sea necesario.
Pacientes que pesan menos de 50 kg y/o pacientes con deterioro de la función renal:
10mg hasta cuatro veces al día a intervalos de 4 a 6 horas según sea necesario.
Nota: La dosis recomendada y la frecuencia de administración no debe ser incrementada si el alivio del dolor es inadecuado o reaparece el dolor entre las tomas. La dosis suplementaria de analgésicos opioides puede ser utilizada, si no está contraindicado, para favorecer una adicional analgesia.
Límite usual de prescripción en adultos:
Oral, 40mg al día. La duración del tratamiento (parenteral seguida de una administración oral) no debe exceder de cinco días.
Dosis usual pediátrica
Pacientes hasta los 16 años de edad: No se ha establecido la seguridad y eficacia.
Dosis usual geriátrica
Analgésico
Oral, como una continuación de la terapia parenteral inicial: 10mg hasta cuatro veces al día a intervalos de 4 a 6 horas según sea necesario.
Nota: La dosis recomendada y la frecuencia de administración no debe ser incrementada si el alivio del dolor es inadecuado o reaparece el dolor entre las tomas. La dosis suplementaria de analgésicos opioides puede ser utilizada, si no está contraindicado, para favorecer una adicional analgesia.
Límite usual de prescripción geriátrica:
Oral, 40mg al día. La duración del tratamiento (parenteral seguida de la administración oral) no debe exceder de cinco días.

ALMACENAMIENTO:
Almacenar entre 15 y 30 °C (59 y 86 °F). Proteger de la luz y excesiva humedad.